Formulaire de demande

C. Coordonnées personnelles

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Détenez-vous la VATL? *

Non
Oui

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Genre *

Femme
Homme

Langue de correspondance *

Français
Anglais

Adresse *

Ville *

Province *

Code postal *

Région *

Courriel *

Téléphone - domicile *

Téléphone - travail

Téléphone - cellulaire

Photo *

Assurez-vous de respecter les critères suivants pour la photo :

Format obligatoire : jpeg.
Dimensions minimales de l'image : 300 pixels (largeur) par 300 pixels (hauteur).
Une photo de type passeport est exigée (des épaules jusqu’à la tête, visage centré).
La photo doit avoir été prise au cours des six (6) derniers mois.
La photo doit être claire (visage dégagé, aucun reflet dans les lunettes, aucun couvre-chef, aucun contre-jour)
Les photos en noir et blanc ou en couleur sont acceptées.
Les photos prises avec un cellulaire sont acceptées (des épaules à la tête), si envoi fait par courriel.

D. Représentant du demandeur

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Prénom

Nom

Détails (lien)

Nom de votre organisation (centre, institution, organisme)

Programmes gouvernementaux, mesures et cartes d’accompagnement reconnus

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Veuillez choisir la situation qui s'applique *

Programmes gouvernementaux et mesures reconnus aux fins de l’admissibilité
(remplissez ensuite la section E. Programmes gouvernementaux et mesures reconnus aux fins de l’admissibilité)
Cartes d’accompagnement reconnues aux fins de l’admissibilité
(remplissez ensuite la section F. Cartes d’accompagnement reconnues aux fins de l’admissibilité)

E. Mécanisme de vérification de l’admissibilité

Vous pourriez obtenir la carte accompagnement loisir en complétant, ci-dessous, les informations et l’autorisation de divulgation d’informations personnelles. Votre formulaire de demande sera ensuite envoyé au professionnel de la santé et des services sociaux ou du réseau scolaire que vous aurez identifié afin que celui-ci confirme les informations que vous avez fournies aux fins de l’étude de votre admissibilité à la carte accompagnement loisir.

F. Informations sur les besoins en matière d’accompagnement fournies par le demandeur

Veuillez cocher le ou tous les énoncés qui s’appliquent à vous

Je suis une personne handicapée et en raison de mes déficiences et incapacités, lorsque je réalise une activité de loisir, culturelle ou touristique, l’aide d’un accompagnateur m’est requise pour : *

Veuillez cocher le ou tous les énoncés qui s’appliquent à vous

S’alimenter
porter les aliments à ma bouche, couper les aliments, surveiller l’ingestion des aliments (incluant les problèmes potentiels liés à la déglutition, au risque d’étouffement), veiller sur l’adéquation de mes comportements liés à l’alimentation (éviter de lancer la nourriture ou piger dans les assiettes des autres, etc.) ou pour des soins nutritionnels complexes (alimentation parentérale, hyperalimentation intraveineuse).
Se déplacer
effectuer les transferts, me repositionner régulièrement dans mon fauteuil, m’accompagner en raison d’une démarche non sécuritaire avec ou sans aide technique, propulser mon fauteuil roulant sur une longue distance (en raison d’une fatigabilité, manque de force) ou pour éviter les risques de chute dans les escaliers.
Communiquer
comprendre l’information que l’on veut me communiquer ou pour me permettre d’interagir avec les autres, et ce, malgré la disponibilité d’aides techniques.
Réaliser ses soins personnels
utiliserles toilettes (m’asseoir, me relever, me nettoyer, m’assécher), changer ma culotte de protection, me vêtir ou me dévêtir, assurer la prise de mes médicaments ou pour certains soins médicaux (changement de pansements, etc.).
S'orienter
m’orienter dans le temps, obtenir des repères concernant les lieux, reconnaitre les personnes ou mes biens.
Assurer le déroulement sécuritaire de l’activité
prévenir des comportements susceptibles de nuire à ma sécurité ou à celle d’autrui en raison de réactions imprévisibles ou pour m’aider à gérer adéquatement mes réactions, parfois subites et significatives.

S’il y a lieu, indiquez toutes autres informations pertinentes concernant vos besoins d’accompagnement.

G. Autorisation de divulgation de renseignements personnels pour une vérification auprès d’un professionnel du réseau de la santé ou des services sociaux

J'autorise *

M^me
M

Prénom *

Nom *

Travaillant au *

Adresse *

Ville *

Province *

Code postal *

Région *

Téléphone *

Télécopieur

Courriel

à fournir l’information demandée à la section F, contenue au dossier de

E. Programmes gouvernementaux et mesures reconnus aux fins de l’admissibilité

Vous obtiendrez la carte accompagnement loisir si :

vous êtes prestataire de l’un des programmes gouvernementaux et mesures suivants;
et que vous êtes en mesure de joindre une preuve qui le confirme.

Veuillez cocher l’énoncé qui s’applique *

Programme d’allocation pour des besoins particuliers (adulte) (MEES) - Aide financière aux études
Si vous avez de l’accompagnement octroyé dans le cadre d’une formation professionnelle, à l’éducation aux adultes, collégiale, universitaire, veuillez joindre le relevé de calcul en prenant soin de censurer toutes informations personnelles, sauf votre nom et la forme de soutien reçue.
Exemple 1 Exemple 2Supplément pour enfant handicapé (Retraite Québec)
Si le supplément pour enfant handicapé est accordé à votre enfant, veuillez joindre la lettre de Retraite Québec qui le confirme.
ExempleL’avis de l’allocation canadienne pour enfants le plus récent (Agence du Revenu du Canada)
Si l'allocation canadienne pour enfants est accordé à votre enfant, veuillez joindre le document le plus récent qui le confirme.
ExempleAvis de cotisation pour déficience grave et prolongée des fonctions mentales ou physiques (Revenu Québec)
Si vous êtes admissible au crédit d’impôt pour déficience grave et prolongée des fonctions mentales ou physiques, veuillez joindre la lettre de Revenu Québec qui le confirme ou l’avis de cotisation démontrant votre admissibilité (ligne 376) en prenant soin de censurer toutes les autres informations, sauf votre nom, date de naissance et adresse de domicile.
Exemple 1 Exemple 2Crédit d'impôt pour personne handicapée (Agence du Revenu du Canada)
Si vous êtes admissible au crédit d’impôt pour personne handicapée, veuillez joindre l’avis de détermination de l’Agence du Revenu du Canada qui le confirme.

Pièce justificative *

Au format PDF obligatoirement.

F. Cartes d’accompagnement reconnues aux fins de l’admissibilité

Vous obtiendrez la carte accompagnement loisir si :

vous détenez déjà l’une des cartes d’accompagnement suivantes ayant exigé une évaluation professionnelle de vos besoins d’accompagnement;
et êtes en mesure d’en joindre une photocopie.

Veuillez cocher l’énoncé qui s’applique *

ExempleLa carte québécoise à l’accompagnement en transport interurbain par autocar (Fédération des transporteurs par autobus)
ExempleLa carte d’accompagnement de la Société de transport de Montréal (Société de transport de Montréal)
ExempleLa carte d’identité INCA (INCA)

Pièce justificative *

Au format PDF obligatoirement.

Section facultative

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Cette section du formulaire est facultative. Cette information restera confidentielle et utilisée seulement pour une meilleure compréhension des profils des utilisateurs, afin de vous offrir de meilleurs services.

Diagnostic principal (autre)

H. Engagement et signature de la personne demandant la carte

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Si j’obtiens la carte accompagnement loisir, je m’engage à :

présenter la carte auprès des organismes partenaires qui la reconnaissent;
choisir une personne capable d’agir à titre d’accompagnateur et de répondre à mes besoins pour un déroulement adéquat et sécuritaire de l’activité;
informer l’AQLPH de tout changement de coordonnées, perte, vol ou bris de la carte;
respecter l’interdiction de prêt de la carte à une autre personne.

Signature *

Je certifie que les renseignements que j’ai donnés pour déterminer mon admissibilité à la carte sont véridiques.

I. Protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels recueillis sont nécessaires à l’étude de votre demande. Seul le personnel concerné au sein de l’AQLPH peut y accéder.

La CAL est émise par l’Association québécoise pour le loisir des personnes handicapées (AQLPH), avec le soutien des instances régionales responsables du loisir des personnes handicapées et la participation financière du Gouvernement du Québec.

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Formulaire de demande

A. Critères d’admissibilité

B. Informations importantes