2021-2022 – Membres actifs AQLPH – Formulaire d’adhésion Les membres actifs sont composés des organismes régionaux (ARLPH et URLS) responsables de la mission personnes handicapées de chaque région du Québec. Le coût annuel d’adhésion est de 400 $ (voir la page Avantages pour connaître les avantages offerts). Type d'adhésion* Renouvellement Nouvelle adhésion Identification de l'organisme Nom de l'organisme* Numéro au Registraire des organismes (NEQ)* Nom de la région* Abitibi-TémiscamingueBaie-JamesBas-St-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie – Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalOutaouaisSaguenay – Lac-St-Jean Nom de la région Nom du directeur ou coordonnateur* Nom du président* Comité consultatif loisir personnes handicapées (s’il y a lieu) Adresse* Adresse postale Ville Code postal Téléphone* Courriel* Site Internet Couverture d'assurance souhaitée* Administrateurs et dirigeants et civile Administrateurs et dirigeants Civile Aucune Signature* J’atteste que mon organisme effectue son renouvellement ou adhésion à l’AQLPH pour l’année 2021-2022. J’atteste que les informations fournies sont exactes. Date Paiement Merci de faire parvenir votre paiement par chèque obligatoirement (les autres modes de paiement seront refusés) au montant de 400$ au nom de l’AQLPH par la poste à : Association québécoise pour le loisir des personnes handicapées (AQLPH)858, rue LavioletteTrois-Rivières (Québec) G9A 5J1Téléphone: 819 693-3339Courriel: [email protected]
