Formulaire d’adhésion – Membre actif AQLPH 2019-2020 Les membres actifs sont composés des organismes régionaux (ARLPH et URLS) responsables de la mission personnes handicapées de chaque région du Québec. Le coût annuel d’adhésion est de 400 $ (voir la page Avantages pour connaître les avantages offerts). Type d'adhésion* Renouvellement Nouvelle adhésion Identification de l'organisme Nom de la région* Abitibi-TémiscamingueBaie-JamesBas-St-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie – Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalOutaouaisSaguenay – Lac-St-Jean Nom de la région Nom de l'organisme* Nom du directeur ou coordonnateur* Nom du président* Comité consultatif loisir personnes handicapées (s’il y a lieu) Adresse* Adresse postale Ville Code postal Téléphone* Courriel* Site Internet Couverture d'assurance souhaitée* Administrateurs et dirigeants et civile Administrateurs et dirigeants Civile Aucune Documents à faire parvenir à l’AQLPH Formulaire d’adhésion accompagné d’un chèque de 400 $ libellé au nom de l’AQLPH Liste de vos membres à jour Rapport annuel 2018-2019 (dès que disponible) Liste de vos administrateurs Signature* J’atteste que mon organisme effectue son renouvellement ou adhésion à l’AQLPH pour l’année 2019-2020. J’atteste que les informations fournies sont exactes. Date Paiement Merci de faire parvenir vos documents accompagnés de votre chèque au montant de 400$ au nom de l’AQLPH par la poste à : Association québécoise pour le loisir des personnes handicapées (AQLPH)858, rue LavioletteTrois-RivièresQuébecG9A 5J1Téléphone: 819 693-3339Courriel: [email protected]
