Type d'adhésion* Renouvellement Nouvelle adhésion Identification de l'organisme Nom de l'organisme* Numéro au Registraire des organismes (NEQ)* Nom de la région* Abitibi-TémiscamingueBaie-JamesBas-St-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie – Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalOutaouaisSaguenay – Lac-St-Jean Nom de la direction ou de la coordination* Téléphone* Courriel* Nom de la présidence* Courriel* Téléphone* Adresse de l'organisme* Adresse postale Ville Code postal Site Internet Couverture d'assurance souhaitée* Administrateurs et dirigeants et civile Administrateurs et dirigeants Civile Aucune Signature* J’atteste que mon organisme effectue son renouvellement ou adhésion à l’AQLPH pour l’année 2022-2023. J’atteste que les informations fournies sont exactes. Date
