Formulaire d’adhésion – Membre affilié AQLPH 2019-2020 Les membres affiliés sont composés des organismes locaux offrant ou non du répit avec hébergement dans une région. Les membres affiliés doivent répondre aux conditions suivantes pour être admissibles : Être membre de son organisation régionale qui doit être membre de l’AQLPH; Offrir majoritairement des activités de loisir pour la clientèle des personnes handicapées; Être un organisme sans but lucratif. Adhésion* Organisme local (300$) Organisme local offrant du répit avec hébergement (450$ + 150$ par maison d’hébergement additionnelle) Nombre de maisons d'hébergement supplémentaires* Pour un nombre inférieur à 10, inscrivez un zéro au premier caractère Type d'adhésion Renouvellement Nouvelle adhésion Identification de l'organisme Nom de l'organisme* Nom de la région* Abitibi-TémiscamingueBaie-JamesBas-St-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie – Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalOutaouaisSaguenay – Lac-St-Jean Nom de la région Nom du représentant de l’organisme et son poste* Nom du président* Adresse* Adresse postale Ville Code postal Téléphone* Courriel* Site Internet Couverture d'assurance souhaitée* Administrateurs et dirigeants et civile (les 2 couvertures) Administrateurs et dirigeants Civile Aucune Informations sur la clientèle et les services Groupes d'âge* enfants (0-11 ans) adolescents (12-17 ans) adultes (18-54 ans) aînés (55 ans et plus) Types de déficiences* visuelle auditive santé mentale physique trouble du langage / parole trouble du spectre de l’autisme intellectuelle autres (spécifiez) Autres types de déficiences (détails) :* Activités offertes* plein air éducatives sportives culturelles touristiques défense des droits répit-hébergement répit de jour camp de jour atelier de travail sociales promotion formation autres (spécifiez) Autres activités offertes (détails) :* À des fins statistiques, votre organisme compte combien de : Bénévoles Membres Maisons d'hébergement Autorisez-vous la publication du nom de votre organisme sur le site web de l’AQLPH ?* Oui Non Signature* J’atteste que mon organisme effectue son renouvellement ou adhésion à l’AQLPH pour l’année 2019-2020. J’atteste que les informations fournies sont exactes. Date Paiement Merci de faire parvenir votre adhésion accompagnée du chèque au montant de 450$ (+150$ par maison d’hébergement additionnelle) au nom de l’AQLPH par la poste à : Association québécoise pour le loisir des personnes handicapées (AQLPH)858, rue LavioletteTrois-RivièresQuébecG9A 5J1Téléphone: 819 693-3339Courriel: [email protected] Paiement Merci de faire parvenir votre adhésion accompagnée du chèque au montant de 300$ au nom de l’AQLPH par la poste à : Association québécoise pour le loisir des personnes handicapées (AQLPH)858, rue LavioletteTrois-RivièresQuébecG9A 5J1Téléphone: 819 693-3339Courriel: [email protected]
