2021-2022 – Membres affiliés AQLPH – Formulaire d’adhésion Les membres affiliés sont composés des organismes locaux offrant ou non du répit avec hébergement dans une région. Les membres affiliés doivent répondre aux conditions suivantes pour être admissibles : Être membre de son organisation régionale qui doit être membre de l’AQLPH; Offrir majoritairement des activités de loisir pour la clientèle des personnes handicapées; Être un organisme sans but lucratif. Adhésion* Organisme local (300$) Organisme local offrant du répit avec hébergement (450$ + 150$ par maison d’hébergement additionnelle) Nombre de maisons d'hébergement supplémentaires (si plus qu'une maison d'hébergement)* Veuillez saisir un nombre en commençant par la gauche. Type d'adhésion Renouvellement Nouvelle adhésion Identification de l'organisme Nom de l'organisme* Numéro au Registraire des organismes (NEQ)* Nom de la région* Abitibi-TémiscamingueBaie-JamesBas-St-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie – Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalOutaouaisSaguenay – Lac-St-Jean Êtes-vous membre de votre ARLPH ou URLS?* Non Oui Nom de la région Nom du représentant de l’organisme et son poste* Nom du président* Adresse* Adresse postale Ville Code postal Téléphone* Poste téléphonique Courriel* Site Internet Couverture d'assurance souhaitée* Administrateurs et dirigeants et civile (les 2 couvertures) Administrateurs et dirigeants Civile Aucune Informations sur la clientèle et les services Groupes d'âge* enfants (0-11 ans) adolescents (12-17 ans) adultes (18-54 ans) aînés (55 ans et plus) Types de déficiences* visuelle auditive santé mentale physique trouble du langage / parole trouble du spectre de l’autisme intellectuelle autres (spécifiez) Autres types de déficiences (détails) :* Activités offertes* plein air éducatives sportives culturelles touristiques défense des droits répit-hébergement répit de jour camp de jour atelier de travail sociales promotion formation autres (spécifiez) Autres activités offertes (détails) :* Détails de l'offre* Décrivez explicitement les activités ou les services que vous offrez. À des fins statistiques, votre organisme compte combien de : Bénévoles Membres Maisons d'hébergement Autorisez-vous la publication du nom de votre organisme sur le site web de l’AQLPH ?* Oui Non Signature* J’atteste que mon organisme effectue son renouvellement ou adhésion à l’AQLPH pour l’année 2020-2021. J’atteste que les informations fournies sont exactes. Date Paiement Merci de faire parvenir votre paiement par chèque (les autres modes de paiement seront refusés) au montant de 450$ (+150$ par maison d’hébergement additionnelle – si plus qu’une au total) au nom de l’AQLPH par la poste à : Association québécoise pour le loisir des personnes handicapées (AQLPH)858, rue LavioletteTrois-RivièresQuébecG9A 5J1Téléphone: 819 693-3339Courriel: [email protected] Paiement Merci de faire parvenir votre adhésion accompagnée du chèque au montant de 300$ au nom de l’AQLPH par la poste à : Association québécoise pour le loisir des personnes handicapées (AQLPH)858, rue LavioletteTrois-RivièresQuébecG9A 5J1Téléphone: 819 693-3339Courriel: [email protected]
