Adhésion* Organisme local (300$) Organisme local offrant du répit avec hébergement (300$ + 150$ par maison d’hébergement) Nombre de maisons d'hébergement* Veuillez saisir un nombre en commençant par la gauche. Type d'adhésion* Renouvellement Nouvelle adhésion Identification de l'organisme Nom de l'organisme* Numéro au Registraire des organismes (NEQ)* Nom de la région* Abitibi-TémiscamingueBaie-JamesBas-St-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie – Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalOutaouaisSaguenay – Lac-St-Jean Êtes-vous membre de votre ARLPH ou URLS?* Non Oui Nom de la région Nom de la personne représentant l’organisme et son poste* Nom de la présidence* Adresse* Adresse postale Ville Code postal Téléphone* Poste téléphonique Courriel* Site Internet Couverture d'assurance souhaitée* Administrateurs et dirigeants et civile Administrateurs et dirigeants Civile Aucune Informations sur la clientèle et les services Groupes d'âge* enfants (0-11 ans) adolescents (12-17 ans) adultes (18-54 ans) aînés (55 ans et plus) Types de déficiences* visuelle auditive santé mentale physique trouble du langage / parole trouble du spectre de l’autisme intellectuelle autres (spécifiez) Autres types de déficiences (détails) :* Activités offertes* plein air éducatives sportives culturelles touristiques défense des droits répit-hébergement répit de jour camp de jour atelier de travail sociales promotion formation autres (spécifiez) Autres activités offertes (détails) :* Détails de l'offre* Décrivez explicitement les activités ou les services que vous offrez. À des fins statistiques, votre organisme compte combien de : Bénévoles Membres Maisons d'hébergement Autorisez-vous la publication du nom de votre organisme sur le site web de l’AQLPH ?* Oui Non Signature* J’atteste que mon organisme effectue son renouvellement ou adhésion à l’AQLPH pour l’année 2022-2023. J’atteste que les informations fournies sont exactes. Date
