2023-2024 – Formulaire Population active Vous pouvez enregistrer votre demande et y revenir plus tard en cliquant le lien «Enregistrer et continuer plus tard» au bas de cette page. Identification de l'organisme Région administrative* Abitibi-TémiscamingueBas-Saint-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie – Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalNord-du-QuébecOutaouaisSaguenay-Lac-St-Jean Nom de l'organisme* Adresse* Rue* Bureau Ville* Province* AlbertaColombie-BritanniqueManitobaÎle-du-Prince-ÉdouardNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseOntarioQuébecSaskatchewanTerre-Neuve et LabradorNunavutTerritoires du Nord-OuestYukon Code Postal* Nom de la personne qui fait la demande* Numéro de téléphone* Adresse courriel* Faites-vous une demande en partenariat ?* Si oui, joindre une lettre du ou des partenaires. Non Oui Lettre de partenaire* Admissibilité Remplissez-vous les critères d'admissibilité suivants ?* Être un organisme à but non lucratif Oeuvrer au niveau local ou régional Avoir une ressource humaine affectée au loisir De quelle entité suivante êtes-vous membre ?* Cochez tous les choix applicables. Association québécoise pour le loisir des personnes handicapées Association régionale de loisir pour personnes handicapées (ARLPH) Unité régionale de loisir et sport (URLS) Fédération de sport ou organisme national de loisir soutenu par le MEQ Aucune de ces réponses Précisez : Veuillez fournir une preuve de membership* Numéro de membre, échanges courriels, factures, etc. Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, doc, docx, xlsx, xls. Laquelle ou lesquelles de ces clientèles allez-vous desservir ?* Cochez tous les choix applicables. Déficience intellectuelle Déficience visuelle Déficience physique Déficience auditive Trouble du spectre de l’autisme Autres : Autres types de déficiences (précisez) Description de la demande Nom du matériel* Fournisseur* Soumission* Déposer les fichiers ici ou Montant demandé* Maximum de 9 500 $. Ce montant exclut les frais de livraison du matériel. L’utilisation de ce matériel est-il dédié pour une clientèle de personnes handicapées ?* Oui Non Quelle sera l’utilisation principale du matériel ?* Cochez tous les choix applicables. Activités journalières Activités mensuelles Activités ponctuelles (ex. événement) Activité non-récurrente Le matériel sera-t-il offert gratuitement à la clientèle handicapée ?* Oui Non Quand le matériel sera-t-il disponible pour la clientèle handicapée ?* Tout le temps Sur demande Lors d’activités précises ou organisées par votre organisme Spécifiez comment vous allez mettre à disponibilité votre matériel pour la clientèle ou vos partenaires :* Engagements* Mon organisme s’engage à ne pas procéder à l’achat du matériel avant la réception de la lettre de confirmation. Mon organisme s’engage à fournir la facture (preuve d’achat du matériel acheté), dans un délai maximal de 5 semaines après la réception de la lettre de confirmation. Réception de votre demande Un courriel de confirmation vous sera envoyé une fois que nous aurons bien reçu votre demande. Si vous ne recevez pas ledit courriel, c’est que votre demande n’a pas été complétée.
